这起意外也可以用以上危机管理的四种层次的处理法来分析。
改正性处理:亡羊补牢,其意易明。凡零件、程序上出了差错,就必须立即更换零件,以及检查程序上的次序是否疏漏或倒置。
第二起事件是电梯维修员意外身亡。据报道,此电梯维修技工被发现时,是卡在电梯厢与电梯井之间动弹不得,已失去知觉;隔天有报道说,他被救出时已回魂乏术,当场宣告死亡。在此之后便无跟进报道。
作者是建筑业退休人士,曾是安全监督员
由此可见危机管理之重要,但真正的危机监控与处理还不够全面,而应该加入两个层次:对比性处理(Comparative Action),即前车之鉴;预测性处理(Predictive Action),即未雨绸缪。
至于对粉尘爆炸的危机监控,改正性处理已是“事后孔明”而不适用了,最低限度须采纳预防性处理,但对比性和预测性处理可能会更有效。
根据以上四点,笔者推论该技工可能是在电梯厢顶工作时,一时疏忽失足坠落电梯井,头部撞到硬物而失去知觉。
以上的应对策略是针对工作场所的安全,至于员工的卫生也必须兼顾。首先应劝导员工戒烟;其次,员工须定期做身体检查,以预防粉尘危害他们的健康。
预防性处理是防患未然,要把粉尘爆炸发生的可能性降低;对比性处理是研究以前类似意外事故的短板,并采取适当的应对措施;预测性处理是更进一步的策略性处理,尽可能罗列各种可能发生意外的假设,将它们按可能发生意外的或然率排列,然后依次研究如何避免事故发生。如此一来,意外事故的发生或然率便可降到最低点。
预测性处理是更进一步的策略性处理,首先笔者尝试列出可能发生的意外(安全的隐忧):
《工作场所安全与卫生法令》(Workplace Safety and Health Act,以下简称为“法令”)有关危机管理的条款,鲜少得到有关业者,甚至是经过受训后注册成为工作场所安全与卫生监督员(Registered WSH Officer)的重视。
预防性处理:有备无患也很简单,凡零件皆有固定的适用寿命,故此莫等到其寿命过期,而应预先更换;程序上出差错的预防措施则是先与员工集体讨论与策划,演习数遍后方正式采纳。
继前阵子大士一工厂发生粉尘爆炸大火后不久,又发生了另一起电梯维修员在电梯与电梯井之间意外身亡的事故。
解说了危机监控各层次的危机处理,让我们来了解这两起严重的伤亡事故。
危机管控与处理可分为两个层次:改正性处理(Corrective Action),即亡羊补牢;预防性处理(Preventive Action),即有备无患。
预防性处理:事故发生后,安全与卫生监督员有必要研究事故的起因,然后检讨安全措施方面有无任何疏漏之处,以便加强预防。
其一是粉尘爆炸。大士这家工厂制造产品的过程会产生易燃的粉尘,业主须有受过训练的雇员或聘请专人负责工作场所的安全与卫生,以确保工厂的运作符合法令的要求。粉尘不只危害员工的健康,若与氧气混合接触到火苗,便能引爆而酿成大火。
其次,试列出可能影响健康的因素(卫生的隐忧),员工吸入粉尘导致呼吸道疾病,吸入过量粉尘会导致肺脏疾病。
至于对比性与预测性处理皆不适合此事故,但监督员仍可利用这个机会,详细研究如何改进工作场所的安全与卫生。
预防性处理,法令的最低要求如提拱防护口罩、灭火器或灭火栓、吸尘系统、喷雾器或灭火花洒。
《联合早报》2021年3月6日报道:“大士厂房尘爆调查料需三至六个月”。笔者只想提供一点意见,并无意以本文影响该委员会的调查。
笔者只罗列以上的潜在安全与卫生隐忧,并未按其可能发生的或然率排列。
各项预测性的必然措施如下:在显眼处张贴“严禁吸烟”和“小心火烛”等告示;安装通风设备,如风扇或冷气(空调)系统;设置空气中飘浮颗粒浓度的测量仪;安置手提灭火器于四周,方便就近使用来灭火。
对比性处理:前车之鉴原句是“前车之覆、后车之鉴”,意思是拿之前的人和事,与目前的情况来参照或对比,而找出合理的解决办法。
笔者只能尝试列出以下的场景描述:在任何正常的维修情况下,通常至少两人一组,都是熟练技工,或一为技工、一为助手(可能是新手或学徒);所有电梯门前都摆放“电梯正在维修”的告示;电梯的自动运行键被关上,只能以人工操作。根据报章两天的报道,当天该技工被发现时的情况正是如上所述,身上有无安全带则不得而知。
粉尘与氧气混合达到一定的比例,碰到火点便引发火患;粉尘与氧气混合超过特定浓度时,遇火点便会发生爆炸。
举例说明如下:
预测性处理:未雨绸缪是预先筹谋、策划。预测与预防虽只一字之差,但事实上是不同的层次。预测比“对比”更需要全盘策划。因果效应的预测虽然通常比较困难,但基本上是“无风不起浪,事出必有因”,凡事若能三思而后行,找出结果的导因,便能逢凶化吉。如此一来,危机监控虽不能百分之百杜绝意外的发生,但可以把意外的发生控制在最低的水平。
改正性处理:那技工已经丢命,改正性处理对他已是无效,但是可以警惕后人务必做足安全措施方能开工。
乐见《联合早报》2021年4月20日报道,“人力部未来两个月将对高危行业展开400次突击检查”,这是因为制造业严重与轻微工伤都居榜首。
对比性处理,拿以前发生的类似意外的导因,与目前的预防措施来做比较,然后补充短板的环节,尝试将发生意外的导因剔除,并加强必要的设施。
此外,安装分布全厂的吸尘系统把粉尘吸走;或安装自动喷雾器喷洒水雾以净化空气;或安装自动灭火花洒,若厂内温度升高到燃烧点,便能自动放水灭火。