定陶区综合行政执法局履行热力行业安全生产主管部门管理职责不到位。定陶区住房和城乡建设局履行市政工程质量和安全的监督管理职责不到位。定陶区行政审批服务局未严格履行供热企业经营行政许可审批职责，违规发放供热经营许可证。
鑫怡公司作业人员去年11月9日下午5时19分许在供热管道阀门检查井内进行排气作业时发生窒息事故，共造成四人死亡，直接经济损失约717.9万元（人民币，约134.81万新元）。
下午5时20分，陈自烁进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。四分钟后，朱昌峰和运营部3站作业人员董博在向紧邻工地安保人员呼救后进入阀门检查井实施救援，窒息晕倒。张以顺、陈自烁、朱昌峰、董博等四人经抢救无效死亡。
运营部3站作业人员张以顺、陈自烁下午4时02分到达该阀门检查井处，准备开展作业。下午4时49分，张以顺进入阀门检查井内进行排气作业，打开供水管道排气阀，管道内气体直排到井内，随后张以顺窒息晕倒。陈自烁发现张以顺晕倒后，立即拨打电话寻求救援。
该起事故的间接原因为：鑫怡公司有限空间作业管理不到位；事故热网建设工程违规建设、违规使用；应急管理工作存在重大缺陷；企业安全生产管理混乱；对省、市安全生产重大举措极端漠视，致使企业重大事故隐患长期存在。
事故调查组认定，该起事故的直接原因为：施工单位违反规定，未按施工图设计进行施工，擅自在阀门检查井内增设排气管；作业人员违反规定，入井排气作业前未进行强制通风和危险气体检测，作业中未佩戴安全防护装备未实时检测气体浓度；排气作业将供热管道内氧含量极低的有害气体直排到井内，导致作业人员窒息。救援人员未采取安全防护措施盲目施救，造成死亡人数扩大。
事故调查组还认为，2021年菏泽市发生了菏泽华西物业服务公司“7·31”较大中毒窒息事故，2022年发生了单县湖西生态工程（山东）有限公司“7·7”较大中毒窒息事故，两起事故均造成了三人死亡，教训十分惨痛。但发生在定陶区的这起事故还是涉及违规作业，同样存在盲目施救，而且造成了四人死亡。这反映出菏泽市、定陶区并没有真正汲取同类事故教训，在安全生产这种底线问题上，没有举一反三做好事故警示教育和安全防范工作，对辖区内有关行业领域的安全风险、事故风险分析研判仍不到位，相关工作部署还存在短板漏洞，导致同类问题屡查屡犯、同类事故重蹈覆辙。
《调查报告》显示，事故发生当日，鑫怡公司运营部副部长刘永生带领运营部3站负责人朱昌峰到定陶区青年路与南护城河路交叉口东北角的阀门检查井处，安排管道注水、排气、排污等工作。
事故调查组建议，张以顺等四人对事故发生负有直接责任，鉴于已在事故中死亡，免予追究刑事责任；鑫怡公司运营部副部长刘永生、鑫怡公司法定代表人王子怡等四人涉嫌重大劳动安全事故罪，建议由司法机关依法追究其刑事责任；对菏泽市定陶区综合行政执法局公用事业科科长王琳琳等22人给予党纪政务处分和组织处理；责成菏泽市定陶区委、区政府，菏泽市城市管理局、菏泽市住房和城乡建设局分别向菏泽市委、市政府作出深刻书面检查。
根据澎湃新闻星期四（5月2日）报道，山东省政府官网发布《山东省人民政府关于菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故调查报告的批复》称，菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故调查组提交的《菏泽定陶鑫怡新能源有限公司“11·9”较大窒息事故调查报告》（下称《调查报告》）已经省政府同意。
山东省政府发布调查报告称，山东一公司去年11月发生的四人窒息死亡事故原因是：违规施工、违规作业、盲目施救。
定陶区规划服务中心未认真履行建设项目规划管理职责。定陶区委、区政府部署开展有限空间作业安全专项整治行动不力，当地有关部门曾在2022年、2023年两次对鑫怡公司进行检查，均未发现该公司有限空间管理方面存在的导致事故发生的重大事故隐患。
山东省政府认定，事故调查工作客观、公正、实事求是，同意事故调查组对事故的原因分析和责任认定。同意事故调查组对有关责任人员的处理建议。
