独立检讨委员也提出一系列建议,避免这类事件再次发生。这包括加强HER2免疫组织化学部门的品质控制程序,并指定有经验的职员负责看管、引进行业最佳操作方法和国际基准密切监测和审计流程与结果、进行重新培训以加强职员的专业技术知识和技能等。

邱德拔医院所属的国立健保集团昨天发文告指出,由医疗业不同专家组成的独立检讨委员会,调查了2012年至2020年的操作程序后发现,邱德拔医院乳癌病患的人类表皮生长因子受体2(简称HER2)结果误呈阳性,是因免疫组织化学(immunohistochemistry)单位检测过程中的染色程序出现人为疏失。

“我们下定决心纠正错误,以重获病患信心。我们将迅速纠正实验室程序中的所有缺陷,并严格遵守行业最佳操作方法和国际标准。”

独立检讨委员也发现,邱德拔医院HER2免疫组织化学部门的质量控制也有所不足。该部门在检查涂片的准确性时,将误差归咎于病患群体的不同,并未重新检查染色程序的准确性。

国立健保集团也成立执行委员会,确保邱德拔医院执行所有的建议。

涂片被过度染色,导致病患的癌症呈阳率高于一般情况,再加上邱德拔医院实验室在制定程序时,没有严谨检查,因此并未发现校测误差。

邱德拔医院医疗委员会主席白伟扬副教授就此事件道歉,表示院方将探讨为每一名受影响患者提供适当的赔偿,并给予有需要的病患辅导。

邱德拔医院实验室为乳癌病患进行的一项检测误呈阳性结果,导致约90名病患接受不必要的治疗。国立健保集团独立检讨委员会的调查结果显示,院方检测过程中的染色程序出现人为疏失,而且多年未被发现,包括管理层在内的五名职员受惩罚,甚至有人被撤职。

院方:探讨为受影响患者提供适当赔偿

管理层和职员五人没充分履行职责致严重疏失

调查发现,邱德拔医院五名管理层和职员因没有充分履行职责,导致严重疏失。他们有的遭撤职,有的被罚款,也有的接获严重警告,但院方没有透露进一步详情。

报告指出:“该部门的职员没有恰当地进行品管控制,包括长期密切监测和正确分析HER2呈现的阳性趋势,导致错误解读过度染色的涂片,而且延迟发现错误。”

但他说,这个过程需要时间,请病患体谅。

2020年11月19日,邱德拔医院接到实验室通知,有乳癌病患HER2免疫组织化学检测结果的呈阳率高于预期,有约180名邱德拔医院乳癌病患的HER2结果被错归为阳性,其中约90人可能因此接受了不必要的治疗。院方这才展开调查。